Смерть мужчины после того, как тележка с носилками рухнула во время транспортировки в больницу, признана медицинским несчастьем

СИНГАПУР – Расследование коронера по факту смерти г-на Разиба Бахрома в 2018 году подняло ряд потенциально опасных вопросов.

После сердечного приступа с ним произошли несчастные случаи, один из которых, вероятно, ускорил его смерть.

Разибу было 55 лет, когда 17 июня 2018 года он почувствовал боль в груди, которая усилилась в течение дня. Около 9 часов вечера он отправился в больницу Кху Тек Пуат, где ему сразу же поставили диагноз и оказали помощь.

Той ночью врачи установили два стента. Ему также давали лекарства, но, несмотря на это, работа сердца у него оставалась плохой.

Команда обратилась в Национальный кардиологический центр Сингапура (NHCS) по поводу аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), который закачивает кровь в искусственное легкое, которое удаляет углекислый газ и добавляет кислород в кровь, прежде чем вернуть ее в организм.

Команда из Кардиологического центра прибыла с аппаратом ЭКМО в 23:50, и г-ну Разибу была успешно оказана его поддержка.

До этого момента все было хорошо. Именно во время перевода пациента из KTPH в Сингапурскую больницу общего профиля (SGH) что-то пошло не так.

Поскольку г-н Разиб находился на ЭКМО, в машине скорой помощи его сопровождал медицинский персонал NHCS и KTPH.

Из-за такого большого количества людей в машине скорой помощи пришлось оставить носильщика, который обычно помогал водителю перевезти пациента.

По дороге Ecmo начал издавать звуковой сигнал, указывая на низкий уровень заряда батареи. Машина была проверена, и аккумулятор был заряжен, прежде чем она покинула NHCS.

У машины скорой помощи есть электропитание, поэтому бригада попыталась подключить машину. Водителя попросили включить электропитание, но он не знал, где находится выключатель. Он попробовал два переключателя, но ни один не сработал.

Коронер слышал, что для автономной силовой установки в машине скорой помощи требуется два переключателя: главный переключатель за сиденьем водителя и ручной переключатель возле рулевого колеса.

С тех пор компания KTPH модифицировала свои машины скорой помощи таким образом, чтобы аккумуляторная батарея включалась вместе с двигателем машины скорой помощи.

В аппарате Ecmo разрядился аккумулятор, когда г-н Разиб прибыл в SGH, и он оставался без поддержки аппарата в течение пяти минут.

Персонал там стоял с удлинителем.

Несмотря на пять минут отсутствия аппарата, состояние Разиба оставалось стабильным.

Машина обслуживалась должным образом, поэтому коронер заявил, что ее неисправность «можно расценивать как неожиданный сбой в работе электрооборудования и не следует расценивать как ошибку в уходе».

Но она предложила в будущем возить с собой полный запасной аккумулятор.

По прибытии в больницу водитель вытащил носилки на четверть пути. Затем ему нужно было поднять носилки на 23 см, прежде чем выдвинуть их дальше, чтобы разложить ножки.

Обычно это делается с помощью носильщика, который остался позади. Водителю это показалось трудным, поскольку Разиб весил 85 кг. Он позвал на помощь, и ему помогли сотрудники SGH.

Но ножки тележки не развернулись, и конец тележки, где находилась голова Разиба, упал на пол.

Водитель сказал, что в отделении скорой помощи царил «хаот», и он не мог услышать звук того, как ноги встали на место. Он подумал, что тележку вытащили слишком быстро, не дав ногам времени встать на место.

Он все еще держал один конец, когда другой конец упал.

В отчете коронера говорится, что записи с камер видеонаблюдения показали, что «носилки, казалось, вытаскивались устойчиво, а обрушение носилок было внезапным». Г-н Разиб был пристегнут должным образом, поэтому его голова не ударялась об пол.

Независимый медицинский эксперт, доктор Джон Томас, старший консультант-нейрохирург Центра нейрохирургии Иммануэль, заявил, что человек весом 85 кг, падающий по дуге в 45 градусов с высоты около 1 метра, испытает довольно значительную силу, даже если он не упадет. троллейбус.

Г-н Разиб также проходил антитромбоцитарную терапию по поводу проблемы с сердцем, которая увеличивает риск кровотечения. Доктор Томас сказал, что падение в значительной степени (на 95 процентов) способствовало кровоизлиянию в мозг.